Antidepressivos em combinação com psicoterapia trazem os melhores resultados no tratamento da depres
Cada quinto checo encontra-se com a depressão durante a vida. E embora esta doença seja hoje uma das causas mais frequentes de incapacidade laboral na Europa, ainda existem muitos mitos e mal-entendidos em torno dela – especialmente no que diz respeito ao seu tratamento. Os antidepressivos, medicamentos que podem melhorar fundamentalmente a qualidade de vida de milhões de pessoas, são frequentemente alvo de preocupações, medos e por vezes até demonização. Alguém tem medo de ficar dependente deles. Outro acredita que farão dele "uma pessoa diferente". E outro ainda recusa a ajuda médica porque pensa que tem de resolver tudo sozinho. O que devemos então saber sobre os antidepressivos antes de formarmos uma opinião definitiva sobre eles?
Vale a pena olhar para os factos – para como estes medicamentos realmente funcionam, o que diz a ciência sobre a sua segurança e por que é importante manter uma discussão aberta e informada sobre eles. Porque é precisamente a falta de informação que mais afasta as pessoas de um tratamento eficaz.
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Mecanismo de ação dos antidepressivos: o que acontece no cérebro
Para compreendermos por que e como os antidepressivos funcionam, é necessário olhar, pelo menos superficialmente, para o que acontece no cérebro durante a depressão. O cérebro comunica através de substâncias químicas chamadas neurotransmissores – entre os mais importantes do ponto de vista do humor estão a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. Numa pessoa que sofre de depressão, o equilíbrio destas substâncias costuma estar perturbado. Não se trata de uma equação simples "pouca serotonina = depressão", como por vezes se afirma de forma simplificada. A neurociência atual entende a depressão como uma perturbação complexa que envolve alterações na comunicação entre as células nervosas, na neuroplasticidade cerebral e na regulação da resposta ao stress. Ainda assim, a influência sobre os sistemas de neurotransmissores continua a ser o mecanismo-chave pelo qual os antidepressivos ajudam.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, conhecidos pela sigla ISRS, são hoje o grupo de antidepressivos mais frequentemente prescrito. Incluem, por exemplo, a fluoxetina, a sertralina ou o escitalopram. O seu mecanismo de ação consiste em bloquear a recaptação da serotonina do espaço intercelular (fenda sináptica) de volta para a célula nervosa que a libertou. O resultado é que a serotonina permanece na fenda sináptica durante mais tempo e pode estimular mais eficazmente a célula nervosa recetora. De forma semelhante funcionam os IRSN (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina), como a venlafaxina ou a duloxetina, que além da serotonina influenciam também a noradrenalina.
Existem, porém, outros grupos. Os mais antigos antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) atuam em vários sistemas de neurotransmissores simultaneamente, o que os torna eficazes, mas ao mesmo tempo acarreta maior risco de efeitos secundários. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO), por sua vez, impedem a degradação dos neurotransmissores pela enzima monoaminoxidase, aumentando assim a sua disponibilidade. E depois existem medicamentos mais recentes, como o bupropiom, que influencia principalmente a dopamina e a noradrenalina, ou a mirtazapina, que tem um mecanismo de ação específico sobre os recetores.
O que é importante ter em conta: os antidepressivos não atuam imediatamente. Ao contrário dos ansiolíticos, que podem proporcionar alívio em minutos, os antidepressivos geralmente precisam de duas a seis semanas para que o seu efeito pleno se manifeste. Não é porque "não funcionam", mas porque o seu efeito terapêutico depende de mudanças adaptativas graduais no cérebro – na remodelação dos recetores, no fortalecimento das conexões sinápticas e no apoio à neuroplasticidade. É precisamente este facto que constitui uma das principais razões pelas quais os pacientes abandonam o tratamento prematuramente. Esperar pelo efeito é frustrante, especialmente quando a pessoa está a sofrer. Mas é precisamente nesta fase que a colaboração com o médico é absolutamente crucial.
Como observou o professor Guy Goodwin, antigo presidente da Associação Europeia de Psiquiatria: "Os antidepressivos não são perfeitos, mas para muitas pessoas representam a diferença entre uma vida de sofrimento e uma vida que vale a pena viver."
É seguro tomar antidepressivos?
A questão da segurança do tratamento com antidepressivos é provavelmente a mais frequente que as pessoas se colocam – e com razão. Todos os medicamentos têm efeitos secundários e os antidepressivos não são exceção. No entanto, é importante contextualizar estes riscos e compará-los com os riscos da depressão não tratada.
Entre os efeitos secundários mais comuns dos ISRS encontram-se náuseas, dores de cabeça, insónia ou, pelo contrário, sonolência aumentada, disfunção sexual e aumento de peso. A maioria destas queixas costuma ser mais intensa nos primeiros dias a semanas de tratamento e diminui gradualmente. A disfunção sexual, infelizmente, pertence àquelas que podem persistir durante todo o período de utilização do medicamento e é uma das razões mais frequentes pelas quais os pacientes querem interromper o tratamento. Nesses casos, o psiquiatra pode propor a mudança de preparado – nem todos os antidepressivos têm este efeito secundário na mesma medida.
Ouve-se frequentemente a preocupação sobre se os antidepressivos causam dependência. A resposta dos especialistas é bastante clara: os antidepressivos não são viciantes no sentido em que são viciantes, por exemplo, as benzodiazepinas ou os opiáceos. Não provocam desejo compulsivo (craving) nem necessidade de aumentar a dose para obter o mesmo efeito. O que podem causar, no entanto, é a chamada síndrome de descontinuação – um conjunto de sintomas (tonturas, irritabilidade, "choques elétricos" na cabeça, náuseas) que surgem com a interrupção abrupta do tratamento. É precisamente por isso que os antidepressivos nunca devem ser descontinuados de um dia para o outro, mas sempre gradualmente, sob supervisão médica. Esta síndrome de descontinuação é por vezes erroneamente confundida com dependência, mas do ponto de vista farmacológico trata-se de um fenómeno diferente.
Merece atenção especial o tema dos antidepressivos em crianças, adolescentes e jovens adultos. A Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) emitiu em 2004 um alerta de que alguns antidepressivos podem aumentar o risco de pensamentos suicidas em pessoas com menos de 25 anos na fase inicial do tratamento. Este alerta deve ser levado a sério, mas ao mesmo tempo é necessário compreendê-lo em contexto: meta-análises publicadas em revistas científicas mostram que em pacientes adultos os antidepressivos reduzem o risco de suicídio, não o aumentam. Em pacientes mais jovens, é fundamental uma monitorização cuidadosa nas primeiras semanas de tratamento.
A segurança do tratamento com antidepressivos depende também das interações com outros medicamentos. Por exemplo, a combinação de ISRS com alguns analgésicos (tramadol), com triptanos para a enxaqueca ou com outras substâncias serotoninérgicas pode, em casos extremos, levar a uma potencialmente perigosa síndrome serotoninérgica – um estado em que há demasiada serotonina no cérebro. Por isso, é absolutamente fundamental que o paciente informe o seu médico sobre todos os medicamentos e suplementos alimentares que toma, incluindo preparados aparentemente inofensivos como o hipericão, que tem interações significativas com vários antidepressivos.
E depois há a questão que poucos se colocam, mas que é igualmente importante: quais são os riscos da depressão não tratada? A depressão não é apenas "mau humor". É uma doença que aumenta o risco de doenças cardiovasculares, enfraquece o sistema imunitário, perturba as relações, a capacidade de trabalhar e, nos piores casos, conduz ao suicídio. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a depressão é uma das principais causas de incapacidade a nível mundial. Ao ponderar a segurança dos antidepressivos, é portanto sempre necessário comparar os riscos do tratamento com os riscos do que acontece quando a pessoa não recebe tratamento.
Imaginemos uma situação concreta. A senhora Markéta, professora de quarenta anos de Brno, sofreu durante dois anos de depressão não tratada. Gradualmente deixou de ir passear, reduziu o contacto com os amigos, o seu desempenho no trabalho diminuía e a relação com o companheiro estava à beira da rutura. Quando finalmente visitou um psiquiatra e começou a tomar escitalopram, nas primeiras duas semanas sentiu-se pior – sofria de náuseas e ansiedade aumentada. Mas o médico tinha-a preparado antecipadamente para estas dificuldades iniciais, e por isso não desistiu do tratamento. Após seis semanas, começou a sentir uma melhoria gradual. Após três meses, voltou às atividades que antes lhe davam prazer. Após um ano de tratamento estável, começou a planear com o médico a descontinuação gradual. A sua história não é excecional – é típica de milhões de pessoas a quem os antidepressivos ajudaram a regressar a uma vida plena.
É importante também mencionar que os antidepressivos não devem ser o único componente do tratamento. Estudos confirmam repetidamente que a abordagem mais eficaz para o tratamento da depressão moderada e grave é a combinação de farmacoterapia e psicoterapia, especialmente a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Os medicamentos ajudam a estabilizar a neuroquímica cerebral o suficiente para que o paciente seja capaz de trabalhar ativamente na mudança de padrões de pensamento e hábitos no âmbito da terapia. Um sem o outro pode funcionar, mas juntos funcionam significativamente melhor – de forma semelhante ao tratamento da diabetes, onde a insulina sozinha sem alteração do estilo de vida não é a solução ideal.
Não se pode omitir também o papel do estilo de vida. Exercício físico regular, sono de qualidade, alimentação equilibrada rica em ácidos gordos ómega-3, limitação do álcool e construção de laços sociais – todos estes são fatores que comprovadamente influenciam o curso da depressão e podem aumentar a eficácia do tratamento antidepressivo. Não se trata de substituir os medicamentos por um passeio no parque, mas de criar uma abordagem abrangente na qual os diferentes componentes se reforçam mutuamente.
Se uma pessoa está a decidir se deve começar a tomar antidepressivos, deve saber algumas coisas práticas. Em primeiro lugar, a escolha do medicamento certo pode demorar algum tempo. Nem todo o preparado se adequa a cada paciente à primeira tentativa. O psiquiatra pode precisar de experimentar dois ou três medicamentos diferentes antes de encontrar aquele com a melhor relação entre eficácia e tolerabilidade. Em segundo lugar, o tratamento da depressão é uma corrida de longa distância. A duração mínima recomendada de utilização de antidepressivos após o desaparecimento dos sintomas é de seis a nove meses, podendo ser mais longa em casos de episódios depressivos recorrentes. A descontinuação prematura é uma das causas mais frequentes de recaída. Em terceiro lugar, a decisão sobre o tratamento deve ser sempre o resultado de um diálogo entre o paciente e o médico – nunca deve ser uma imposição unilateral nem uma decisão tomada com base em conselhos de fóruns da internet.
Além disso, o mundo da psiquiatria está em constante evolução. Nos últimos anos, despertaram grande atenção novas abordagens ao tratamento da depressão, como a escetamina (spray nasal aprovado para o tratamento da depressão resistente) ou a investigação com psicadélicos, concretamente a psilocibina, em ambiente terapêutico controlado. Estas abordagens ainda não estão amplamente disponíveis e o seu lugar na prática clínica está ainda a ser definido, mas mostram que a ciência procura formas cada vez melhores e mais direcionadas de ajudar as pessoas com depressão.
O medo dos antidepressivos é compreensível – afinal, trata-se de medicamentos que influenciam o órgão mais complexo do corpo humano. Mas um medo informado é algo diferente de um medo baseado em mitos. Os antidepressivos não são pílulas milagrosas que resolvem todos os problemas da vida. Mas também não são drogas perigosas que transformam a pessoa num zombie. São ferramentas da medicina moderna que, quando utilizadas corretamente, sob supervisão especializada e em combinação com outras abordagens terapêuticas, podem ajudar de forma fundamental as pessoas que sofrem de uma das doenças mais disseminadas da atualidade. E é sobre isso – sobre ajuda e sobre esperança – que deve ser, acima de tudo, qualquer discussão sobre saúde mental.
